辫阳明病脉症并治全篇16医宗金鉴清代医术指南

病人小便不利大便时而困难时而容易有时轻微发热气喘、头目昏眩不能平卧的这表明体内有燥屎适宜用大承气汤治疗。

【注释】患阳明病的人通常小便通利大便就会干结；小便不利大便就不会干结。

由此可知大便干结与否不在于热的有无而在于津液是否枯竭。

现在病人小便不利大便却时而困难时而容易这是因为热邪即将结聚但津液尚未枯竭。

有时轻微发热是热邪入里；气喘是热邪上乘于肺；头目昏眩是热邪上乘于心；不能平卧是热邪并于阳分。

这些都是热邪结聚、大便干结的征兆也是神志昏蒙、谵语发狂的先兆。

即便没有腹部胀满疼痛也必定有燥屎适宜用大承气汤攻下病自然会痊愈。

【集注】王三阳说：对于这种病症不可轻易用药必须用手按压患者脐腹若有硬块且伴有气喘、头目昏眩不能平卧才可以攻下。

为什么呢？因为大便有时而困难时而容易的情况。

林澜说：既然已经出现时而轻微发热气喘、头目昏眩不能平卧那么就可以确定有燥屎。

自然应当以攻下里实之邪为当务之急怎么能再受“小便通利、大便干结才可攻下”这种常规方法的束缚呢！ 汪琥说：这一条所述病症未经攻下就有燥屎是医生不容易辨别的证候。

成无己说：小便通利大便就会干结这是有燥屎的常见情形。

现在病人小便不利大便时而困难时而容易怎么知道有燥屎呢？因为大实、大满的病症大小便都会不通。

大便被燥屎堵塞那些还没有坚硬结块的有时会一并排出所以时而容易；那些极其坚硬结块的始终留在大肠之中所以时而困难。

燥屎在下部结聚浊气向上攻冲因此有时轻微发热；轻微发热是热邪伏于体内不能发泄。

后面条文辨析说：浊气上乘于心肺所以既头目昏眩又气喘。

不能平卧是因为胃中有燥屎扰动也就是胃不和则卧不安。

以上这些都是有燥屎的征象所以说“适宜用大承气汤”。

病人五、六天不大便脐周疼痛烦躁不安发作有定时这表明有燥屎所以导致不大便。

【注释】病人五、六天不大便脐周疼痛这是因为肠胃中的燥屎结聚没有出路所以脐周疼痛。

烦躁不安发作有定时是因为燥屎产生的秽热向上攻冲就会烦躁不攻冲时就不烦躁所以发作有定时。

不需要用小承气汤试探可直接用大承气汤攻下燥屎大便通畅后病自然会痊愈。

【集注】方有执说：这里所说的“病人”是指所有患病之人若出现这样的症状都应当按照这种方法治疗。

这是告诉人们辨别各种胃家实症的主要原则。

程应旄说：使用攻下之法必须确定有燥屎才不会误攻。

所以检验是否有燥屎的方法不可不掌握不能只依靠是否有矢气这一点。

病人虽然五、六天不大便但屎是否干燥还不能确定。

只要脐周疼痛就可知肠胃干燥屎没有出路滞涩在一处而作痛；烦躁不安发作有定时是因为屎气攻动就会烦躁发作有时屎气潜伏不动也就不烦躁。

既有脐周疼痛又有发作定时的烦躁断定不大便的原因是有燥屎应该不会有差错为什么不能用大承气汤攻下呢！ 经过剧烈攻下之后六七天不大便烦躁没有解除腹部胀满疼痛这表明还有燥屎。

之所以这样是因为本来就有宿食适宜用大承气汤治疗。

【注释】这一条承接上一条进一步说明治疗方法。

攻下之后如果燥屎没有排尽就仍需攻下。

在剧烈攻下之后过了六七天又不大便烦躁也没有缓解腹部仍然胀满疼痛这是还有燥屎没有完全排出。

出现这种情况是因为本来就有宿食适宜再次用大承气汤攻下病自然会痊愈。

【集注】程知说：经过剧烈攻下之后疾病应该得到缓解然而又六七天不大便烦躁不缓解且腹部胀满疼痛这必然是还有燥屎没有排尽。

因为宿食因为热邪又重新结成硬块。

阳明病攻下之后体表还有热手足温暖没有出现结胸心中感到烦闷不适有饥饿感但不能进食只是头部出汗用栀子豉汤主治。

【注释】阳明经的病症攻下之后身体发热没有消除手足温暖没有形成结胸这表明陷入体内的邪气较浅。

心中烦闷不适有饥饿感但不能进食只是头部出汗这是阳热之邪在胸膈之间熏蒸郁积。

所以适宜用栀子豉汤使热邪上涌而解。

【集注】程知说：体表还有热是因为经中的邪气没有解除；手足温暖说明热邪入里还不深。

程应旄说：烦闷扰乱胃气所以有饥饿感但不能进食。

热邪郁积气被熏蒸所以只是头部出汗。

魏荔彤说：表邪还没有完全传入里就认为是胃家实症而急忙攻下那么体表的热终究不能随着下药而被清除。

于是虽然发热但没有潮热手足虽然温暖但没有连绵不断的出汗这表明在表的邪气仍然在表攻下只是白白损伤里气而已！即便不至于像太阳病误下那样完全形成结胸但心下烦闷不适有饥饿感但不能进食只是头部出汗说明阳明经蒸腾的热邪被寒凉的药物郁积都凝聚阻塞在胸膈之上病症已经很明显了。

但疾病仍然带有表证既不能再次攻下而且邪气已经入里又不能再发汗只有用栀子豉汤主治仍然按照太阳病的治法来处理。

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