辫阳明病脉症并治全篇15医宗金鉴清代医术指南

伤寒经过催吐或攻下后病仍不解出现五、六天甚至多达十几天不大便每天傍晚时分出现潮热不怕冷自言自语如同见到鬼的样子。

如果病情严重发作时会神志不清双手不自觉地循衣摸索床沿惊恐不安微微气喘两眼直视。

此时脉象弦的还有生机脉象涩的则预后不良。

如果病情较轻仅仅出现发热、谵语的用大承气汤主治若服药一次后大便通畅就停止后续服药。

【按语】赵嗣真说：《活人书》中讲：弦脉属阳涩脉属阴。

阳病见到阳脉的能够生存然而在仲景的脉法里弦脉和涩脉都属阴而不属阳这难道不令人疑惑吗？如今看本条原文中“脉弦者生”的“弦”字应当是“滑”字。

如果是“弦”字弦脉是阴盛阳衰的脉象怎么会有必定生存的道理呢？只有滑脉属阳才有生机。

滑脉表示通畅涩脉表示闭塞大凡世间万物的道理都是通畅则生闭塞则死。

研读上一条“脉象滑且快的用小承气汤主治脉象微弱涩滞的里气虚弱难以治疗”就更能看出这里的错误。

【注释】伤寒经过催吐或攻下后津液已经耗损而表证仍未解除邪气因此传入里五、六天甚至多达十几天不大便每天傍晚时分出现潮热不怕冷这表明表邪已经全部解除里热逐渐加深此时仍适宜用大承气汤荡涤尽剩余的邪气以保存阴液疾病自然能够痊愈。

如果拖延不及时攻下就会发展到自言自语如同见到鬼的样子。

病情严重的就会神志不清双手不自觉地循衣摸索床沿惊恐不安微微气喘两眼直视出现一切阳热亢盛、阴液衰微孤阳无所依附神明被扰乱的征象。

在这种情况下只有通过诊脉来判断脉象滑的表示里实能够承受攻下之法尚有生机；脉象涩的表示里虚难以承受攻下预后不良。

如果病情较轻仅仅出现潮热、谵语、不大便的症状而没有前面所说的神志昏乱等严重表现适宜用大承气汤攻下。

若服药一次后大便通畅就停止后续服药这是担心用药过度。

【按语】循衣摸床是一种危险的症状。

一种情况是阴气尚未衰竭还有治疗的可能比如太阳中风用火劫发汗导致病情逆变出现捻衣摸床小便通畅的能生存不通畅的则死亡。

另一种情况是阳热至极可以攻下比如阳明里热形成实证出现循衣摸床脉象滑的能生存脉象涩的则死亡。

大致这种症状大多发生在发汗、催吐、攻下之后阳气大虚精神失守。

《内经》说：四肢是诸阳之本。

阳气虚弱所以四肢乱动失去依靠可以用独参汤救治；出汗多的用参芪汤；四肢厥冷的用参附汤治疗。

这样治愈的人不在少数不能一概认为是阳极阴竭。

【集注】喻昌说：这一条讲述的是谵语症状严重的情况。

而在严重的情况中又分为两种病情急剧的主死亡病情稍轻的主生存所以用大承气汤攻下。

程知说：娄全善治疗循衣摸床的病症常常通过补益的方法使其痊愈这也是因为患者的脉象和症状显示正气不足。

刘守真常常使用承气汤治疗热病其方法虽然源自仲景但他对于病症的辨别却没有如此详尽所以开启了后人用药鲁莽的先例。

又说：气喘表示气将要上脱微微气喘是因为邪气在体内壅实但又不能畅快地大喘。

神志不清、循衣摸床是心脏将要衰竭；惊恐不安是肝脏将要衰竭；微微气喘是肺脏将要衰竭；两眼直视是肾脏将要衰竭。

这就是《内经》所说的三阴三阳、五脏六腑都受到病邪侵袭营卫气血不能运行脏腑气机不通畅所以脉象涩滞的会死亡。

汪琥说：每天傍晚时分出现潮热是因为腑中实热干燥严重所以在阳明经气旺盛的时候出现潮热。

独语就是谵语。

病人自己说话称为谵语自言自语如同见到鬼的样子是阳明腑实导致的妄见妄闻“剧者”表示病情更加严重。

成无己注解道：热邪严重蒙蔽正气所以神志不清。

循衣摸床是阳热偏盛手部躁动不安。

惊恐不安是胃热上冲胸膈导致心神不宁。

而且胃热严重气上逆就会气喘两眼直视说明邪气侵犯到脏腑了。

所以生死的关键必须通过脉象来判断。

阳明病本来就自汗出医生又用发汗之法病虽然大致好了但仍稍有烦躁感觉不舒服这是因为大便必然干结。

这是由于发汗太过津液耗损胃中干燥所以导致大便干结。

此时应当询问患者每日小便的次数如果原本每日小便三、四次现在每日仅两次就可知大便不久就会排出。

因为现在小便次数减少津液应当会回到胃中所以知道不久后大便必然会自行排出。

【注释】阳明病本来就应该自汗出医生却误将其当作风邪又用发汗之法。

病虽然基本痊愈但仍稍有烦躁感觉不舒服这是因为大便必然干结。

然而患者没有胀满、疼痛等不适是因为过度发汗导致津液耗损胃中干燥所以大便干结本来就没有宿食。

此时就应当询问患者每日小便的次数如果原本一天小便三、四次现在一天只小便两次就可以知道大便不久就会排出。

因为小便次数减少津液就会回到胃中所以知道不久后大便必然会自行排出不需要用药。

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