辫太阳病脉症并治上篇18医宗金鉴清代医术指南

寒实结胸无热证者与三物（小陷胸汤）白散（亦可服）。

【按语】在“无热证”之后写“与三物（小陷胸汤）”这里应该是“三物白散”“小陷胸汤”这四个字必定是传抄过程中的错误。

桔梗、贝母、巴豆这三味药颜色都是白色符合“三物白散”的含义药性温热且能攻下与寒实结胸的病症机理相符；而小陷胸汤其中的栝楼、黄连都是寒性药物怎么能用来治疗寒实结胸的病症呢？“亦可服”这三个字也是多余的文字。

【注释】结胸证如果身上没有明显发热口不干燥口渴那么就是没有热象的实证也就是寒实结胸此时应使用三物白散治疗。

不过这种病症脉象必然沉紧。

如果脉象沉迟或者出现三阴经的症状那就不是寒实结胸所能相比的了此时应当用枳实理中汤来治疗。

【集注】王肯堂说：热实结胸以及寒实结胸《活人书》中不论寒热都先用陷胸汤若不痊愈则用枳实理中丸往往能很快见效。

方有执说：这里的“寒”是针对水饮而言水饮本来就是寒的又感受水寒之邪两种寒邪相互搏结在胸中形成坚实之邪所以说没有热证表现。

程知说：结胸有大小的区别寒热的差异不能一概使用芒硝、大黄等药。

郑重光说：水寒之邪在胸中结成实邪那么心阳就会被阻隔这绝非小事使用三物白散来泻下寒邪、破除结聚都是不得已而为之的方法。

三物白散方 桔梗（三分）、巴豆（一分去掉皮和心炒至黑色研磨成脂膏状）、贝母（三分） 将以上三味药研成粉末放入巴豆再在臼中杵捣均匀用米汤送服。

身体强壮的人服用半钱匕身体虚弱的人酌情减量。

病在膈上的服药后必定呕吐；病在膈下的服药后必定泄泻。

如果服药后不泄泻就喝一杯热粥；如果泄泻不止就喝一杯冷粥。

【方解】这个方剂是治疗寒实水结胸证的极为峻猛的药物。

以巴豆为君药其味极辛、性极烈能够攻逐寒邪、祛除水饮如同破关夺门一般药力所到之处病邪无不破除。

以贝母为佐药能解开胸部的结聚。

以桔梗为使药就像船桨一样载着巴豆搜逐胸中之邪使其全部清除干净。

病在膈上的会呕吐病在膈下的会泄泻。

然而如果只知道一味用毒性药物攻邪而不考虑患者体质强弱很少能有好的后续效果。

所以身体虚弱的人要减少药量服药后不泄泻就喝热粥泄泻过度就喝冷粥。

这是因为巴豆性热遇到热就会增强药力而促使泄泻遇到冷就会减弱药力而使泄泻停止。

不用水而用粥送服是借助谷物之气来保护胃气。

伤寒病已经十多天热邪结聚在里如果又出现往来寒热的症状应当用大柴胡汤治疗。

如果只是结胸没有明显的大热这是水邪结聚在胸胁仅头部微微出汗的应当用大陷胸汤主治。

【注释】伤寒病十多天热邪结聚在里如果出现胸胁部胀满坚硬这是结胸证。

如今胸胁部不胀满坚硬又出现往来寒热的症状这是少阳经表里同病并非结胸证应当用大柴胡汤来表里双解。

但结胸证中也有水邪结聚的情况水结胸不但体表没有明显大热体内也没有明显大热。

有类似结胸的症状头部微微出汗这是水邪停留在胸部被热气向上熏蒸导致的。

所以说水邪结聚在胸胁。

这种情况也用大陷胸汤主治以同时攻逐水饮与热邪。

【集注】方有执说：这里的“水”就是水饮因为胸胁部不坚硬所以叫做水结。

胸胁部位也属于里因为热邪结聚的位置不高所以说热结在里。

程知说：这是说热结在里同时兼有少阳病症的就不适合用陷胸汤；水结在胸的即使没有明显大热仍然适合用大陷胸汤。

程应旄说：大柴胡汤与大陷胸汤都能破除结聚。

大柴胡汤破除结聚使表分没有留存的邪气；大陷胸汤破除结聚使里分没有留存的邪气。

林澜说：这是说水结胸与热结在里的情况不同。

伤寒十多天正是邪气深入脏腑的时候然而热结在里同时还有半表半里的邪气出现往来寒热症状的必须用大柴胡汤表里双解。

如果只是胸胁部结满一开始就没有明显大热邪气收敛入内的这也不能算是大柴胡汤证必定是水结在胸胁。

怎么知道呢？水结胸的患者会出现头部出汗如今只是头部微微出汗显然就是水结胸。

所以用大陷胸汤治疗。

患结胸症颈部也会拘强如同柔痉的症状用攻下之法就可使病情缓解适宜用大陷胸丸。

【注释】结胸证如果从胃脘部到小腹部坚硬胀满疼痛且手不可靠近表明热邪在下部较为严重治疗下部宜采用急攻之法所以用大陷胸汤。

如果结胸证是从胸部以上满闷坚硬颈部拘强如同柔痉的症状表明热邪在上部较为严重治疗上部宜采用缓攻之法所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。

煮药时加倍用蜜使峻猛之药缓慢发挥作用通过攻下使病情缓解。

因为病势缓急的表现不同所以汤丸的制作和使用也有所差异。

由此可知这里所说的颈部拘强是结胸导致的颈部拘强攻下后即可缓解并非柔痉病的颈部拘强。

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