辫太阳病脉症并治上篇16医宗金鉴清代医术指南

葛根黄芩黄连汤方 葛根（半斤）、黄芩（三两）、黄连（三两）、甘草（二两炙） 以上四味药加入八升水先煮葛根待水减少二升后放入其他几味药继续煮至剩下二升滤去药渣分两次温服。

【集解】柯琴说：体表的热邪没有消除表明表证尚未解除；下利持续不停表明里证未能调和。

因误用泻下之法而引发下痢病因是相同的。

其中一种情形是脉象微弱胃脘部痞塞坚硬这属于脉象显示正气不足而病症表现出邪气有余。

另一种情形是脉象急促伴有气喘且反而自汗出这属于脉象显示邪气有余而病症表现出正气不足。

表里、虚实的判定应当依据脉象来分辨。

更何况微弱的脉象出现在多次泻下之后那么胃脘部痞塞坚硬就属于虚证这是很明显的。

所以使用理中汤的辛甘温补之性来止住下利、化解痞塞坚硬再加上桂枝来解除表证。

先煮其他四味药之后加入桂枝这样既能增强调和中焦的功效又能让解肌发表的药力更为峻猛这是在表里双解治法中的一种变通策略。

原本桂枝汤证的脉象是和缓的误用泻下后脉象反而急促这是阳气内盛邪气在体表蒸腾所以会出汗；热气突然在体内上冲火气逆行向上所以会气喘；热气突然向下迫注导致下利所以出现腹泻。

因此选用清轻升发的葛根作为君药来解肌发表、止泻止利；选用苦寒清肃的黄芩、黄连作为佐药来止汗平喘；再加上甘草来调和药性。

先煮葛根然后放入其他药物这样解肌的功效更为纯正清中焦的药力更为峻猛这与补中益气、驱逐邪气的治法是有所不同的。

患太阳病误用泻下之后脉象急促且胸部胀满宜用桂枝去芍药汤主治。

如果出现微微怕冷且伴有汗出的症状就在去掉芍药的方剂中加入附子组成桂枝去芍药加附子汤主治。

【按语】“若微恶寒者”此处应该是“汗出微恶寒”才更符合文意。

如果没有“汗出”这两个字就表明表证还没有解除那么加入附子就没有实际意义了。

【注释】患太阳病在表证尚未解除的情况下误用泻下之法邪气会陷入胸中。

如果胸内邪气壅实就会出现胸部胀满气向上冲至咽喉呼吸不畅这是瓜蒂散的适应证。

如果胸内正气虚弱邪气陷入就会出现气上冲的症状这是桂枝汤的适应证。

如今误用泻下后邪气陷入胸中出现胸部胀满、脉象急促的症状看似胸内邪气壅实但没有气冲咽喉、呼吸不畅的表现；看似胸内正气虚弱却又有胸部胀满的症状。

因此既不用瓜蒂散来治疗实证也不用桂枝汤来治疗虚证而是使用桂枝的甘辛之性来调和太阳经的表证去掉芍药的酸收之性以防止胸部更加胀满。

如果出现汗出且微微怕冷的症状在去掉芍药的方剂中加入附子是为了预防阳气虚脱的变证。

【按语】上一条所述的情况是脉象急促气喘且汗出但不怕冷下利不止属于实热证。

而本条脉象急促、胸部胀满汗出且微微怕冷没有气喘和下利的症状反而属于虚寒症这是为什么呢？上一条是因为里热蒸腾导致出汗所以出汗但不怕冷属于阳热实证气喘和下利都是热邪的表现。

本条是因为体表阳气不固导致出汗所以出汗且微微怕冷属于阳虚证即便没有气喘和下利也是寒邪的表现。

要知道张仲景制定的治疗法则常常在细微之处进行区分就是担心人们在这些细微之处容易疏忽。

现在通过“微微怕冷”来阐释其中的含义并非在出汗这一症状上辨别寒热而是在出汗时是否怕冷、不怕冷上辨别寒热；不是在脉象急促上辨别寒热而是在脉象急促有力与否上辨别寒热。

由此也可以明白不仅要在胸部胀满这一症状上辨别虚实还应该在胸部胀满是偶尔胀满、还是一直胀满且不减轻上辨别虚实。

喻昌说：此条所提及的“微恶寒”联系上一条内容来看在脉促、胸满、喘且汗出等诸多症状之中其实早已暗藏虚阳即将脱失的迹象。

故而张仲景特意在本条中以“微恶寒”这三个字予以点明由此可见阳虚之时便会出现恶寒的症状。

同时这也表明若不存在汗出却恶寒的情形便并非阳虚之症。

程应旄说：脉促这一脉象既可能出现在阳盛之时也可能出现在阳虚之际应当依据脉象的有力或无力来加以辨别而且还需结合外在表现出的症状一同判断。

沈明宗说：误用攻下之法致使阴阳之气紊乱进而出现脉促之象。

邪气侵入胸膈部位几乎要发展成结胸之症但仅表现为胸满尚未出现疼痛。

所以采用桂枝汤专门解除胸膈之邪使邪气从表而解。

去掉芍药是因为芍药具有酸收之性有可能会引导邪气进一步内陷。

倘若出现脉促、胸满且伴有微恶寒的症状这便是阳气虚弱、阳气即将脱失的表现与阳盛实证的情况截然不同因此需要添加附子来稳固真阳。

不过伤风后误下所出现的恶寒与未下之前的恶寒存在显着差异；汗出之后的恶寒与未汗出之前的恶寒也有很大不同。

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